Механическая желтуха и стентирование желчных протоков

---

Механической желтухой называется острое нарушение оттока желчи вследствие обструкции магистральных желчных протоков различной этиологии. Говоря простым языком, механическая желтуха – это состояние, при котором из-за препятствия в желчном протоке нарушается нормальный отток желчи из печени в двенадцатиперстную кишку (ДПК) и застойная желчь проникает в кровь, разносится в органы и ткани организма, отравляя его, поскольку в норме желчи в крови быть не должно – действие желчи на организм подобно медленному яду. Если это состояние существует длительно, то отравление организма становится необратимым и приводит к смерти.

Причинами механической желтухи являются камни желчного протока, опухолевые поражения органов панкреатобилиарной зоны, рубцовые сужения (выражаясь медицинским языком – стриктуры) желчного протока. Проявляется механическая желтуха пожелтением кожных покровов и белков глаз и болями в правой подреберной области. Следует отметить, что боль часто сопутствует камням в желчном протоке и практически не наблюдается(!) при опухолях.

Механической желтухой проявляются заболевания органов панкреатобилиарной зоны, лечение которых является одной из самых сложных проблем экстренной хирургии, так как выполнение оперативного вмешательства на высоте желтухи чревато развитием связанных с операцией осложнений и даже смерти, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, у которых, как правило, имеются сопутствующие заболевания сердца и сосудов [Чжао А.В., Вишневский А.В., 1997; Гальперин Э.И., 2000; Хрусталева М.В., 2006].

Одной из основных причин механической желтухи, требующей повышенного внимания и детального обследования, являются сужения (стриктуры) желчных протоков, которые могут быть как доброкачественной, так и злокачественной природы.

Доброкачественные стриктуры могут быть вызваны следующими состояниями: воспаление (сопровождающее, например, первичный склерозирующий холангит), острый и хронический панкреатит, ишемия (после перенесенного удаления желчного пузыря), ятрогения (ранение желчного протока во время оперативного вмешательства), паразиты.

К злокачественным относятся стриктуры, вызванные опухолями, поражающими желчный проток или органы, расположенные в непосредственной близости к нему: рак желчного протока, опухоли поджелудочной железы или желчного пузыря. Метастазы различных опухолей в ворота печени также могут сдавливать магистральный желчный проток и часто приводят к механической желтухе.

Следует помнить, что наличие сужения (стриктуры) желчного протока в любом случае является тревожным симптомом и требует незамедлительного и тщательного комплексного обследования, и, при необходимости, квалифицированного лечения [WRBrugge, 2013].

Для уточнения причины и природы стриктуры необходимо выполнить ряд исследований, как говорится минимально необходимый набор, включающий в себя биохимические тесты, онкомаркеры, стандартное (через переднюю брюшную стенку) ультразвуковое исследование (УЗИ) и стандартную ЭГДС, в обязательном порядке дополненную осмотром большого доуденального сосочка, т.е. места выхода желчного протока в ДПК. Если остаются вопросы, а они, поверьте, остаются очень часто, то дополнительно может потребоваться проведение целого комплекса исследований, таких как: эндоскопическое УЗИ или эндоскопическая ультрасонография (ЭУС), компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ). Если данные УЗИ, МРТ и КТ сомнительны или даже противоречивы, то может потребоваться под контролем эндоскопического ультразвука проведение тонкоигольной пункции (ТИП) из выявленного новообразования для морфологического уточнения его природы. Кроме этого, в нашей клинике проводится диагностика новейшим методом – внутрипротоковая конфокальная лазерная эндомикроскопия (КЛЭ**), позволяющим даже при незначительных изменениях стенки протока вывить наличие опухоли. Однако, стандартом в диагностике уровня и причины сужения желчного протока была и остается эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ***) с забором морфологического материала (для гистологического и цитологического исследования), позволяющая не только провести диагностическую манипуляцию, но и удалить камни или выполнить установку пластикового или металлического стента-эндопротеза с целью восстановления физиологического желчеоттока – не просто «разгрузив» печень, но и направив желчь туда, куда она оттекает в норме, т.е. в двенадцатиперстную кишку [Соколов А.А., 2000, HuibregsteK., 1997, Хрусталева М.В., 2006].

Все большее число ведущих специалистов высказывается об эффективности именно ЭРХПГ как диагностического, так и лечебного инструмента в случаях поиска причин и устранения последствий механической желтухи [А.А.Соколов, 1997; М.В.Хрусталева, 2006; А.С.Балалыкин, 2012 10; R.Kozarek, 2007]. Действительно, эндоскопическое ретроградное вмешательство (выполняемое из просвета полого органа, а не через разрез передней брюшной стенки) с постановкой дренирующего стента-эндопротеза имеет ряд важных преимуществ: метод функционален – желчь оттекает в двенадцатиперстную кишку (куда должна оттекать в норме), сохраняется высокое качество жизни (при наружном дренировании больной обречен ежедневно(!) пить собственную желчь во избежание нарушения обменных процессов в организме), является прекрасной альтернативой паллиативному* хирургическому лечению [А.А.Соколов, 2000; G.Costamagna, 2000; М.В.Хрусталева, 2006

Необходимость применения, как правило, целого комплекса исследований для установления причин механической желтухи значительно увеличивают затраты на постановку правильного диагноза, без которого невозможно адекватное лечение. Согласно зарубежному исследованию, проведенному с высокой степенью достоверности результатов, высокотехнологичные лучевые методы диагностики (КТ и МРТ) являются не только дорогостоящими, но и сильно зависят от опыта и квалификации специалиста, анализирующего результаты. После них, в условиях нарушения пассажа желчи, в любом случае потребуется проведение традиционного или эндоскопического оперативного вмешательства, направленного на устранение механического препятствия нормальному желчеоттоку, что потребует дополнительных материальных затрат [EDa Silveira et al., 2007]. В то же время ЭРХПГ эффективна и как диагностический, и как лечебный инструмент, причем переход от диагностики к лечебным манипуляциям может быть выполнен прямо во время исследования, что существенно снижает затраты на лечение. Это особенно ощутимо, если лечение себя или близкого человека оплачиваете Вы сами, а не страховая компания.

Что же касается ЭРХПГ в нашей клинике, то эту манипуляцию выполняет бригада высококвалифицированных специалистов, каждый из которых имеет огромный опыт работы.

* паллиатив (в переводе – полумера) – применительно к медицине этот термин обозначает лечение, направленное на временное облегчение состояния больного на уровне устранения отдельных симптомов и улучшения качества жизни и самочувствия, но не излечивающее саму болезнь.

** КЛЭ – конфокальная лазерная эндомикроскопия представляет собой, по сути, прижизненную микроскопию. Ткани исследуются специальным лазерным минизондом, проводимым через канал эндоскопического аппарата. Получаемое изображение идентично изображению, которое видит морфолог в микроскоп, только для этого совершенно не нужно брать биопсию и извлекать наружу фрагменты ткани (или как говорят наши больные «отщипывать кусочки»).

***ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Это эндоскопическое оперативное вмешательство, которое производится опытным хирургом, сертифицированным по эндоскопии. Операция проводится в рентгенологической операционной, так как во время процедуры периодически требуется рентгенологические просвечивание для оценки положения инструментов в желчных протоках и визуализации патологических изменений. Во время операции через эндоскоп в желчные протоки проводятся инструменты и выполняются манипуляции, направленные на устранение причин нарушения желчеоттока: желчные камни удаляются, а сужения (стриктуры) протезируются стентами-эндопротезами после взятия фрагментов ткани для исследований.

Для определения оптимальной тактики необходима предварительная консультация,

записаться на консультацию можно по телефону 8(495)530-02-32

Список использованной литературы.

А.С.Балалыкин, В.Ю.Савин, Х.С.Муцуров и соавт. Проблемы современной чреспапиллярной эндоскопической хирургии и возможности их решения // XVI Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. – Тезисы докладов. – Москва. - 2012. – С. 23-26.

2. Э.И.Гальперин, Т.Г.Дюжева. Лекции по гепатопанкреатобилиарной хирургии // Москва: Видар – М, 2011. – 536с.

3. А.А.Соколов, Г.И.Перминова, Н.А.Кингсеп, И.В.Грицкова. Эндоскопические транспапиллярные вмешательства при опухолевой обструкции желчных протоков // Современные проблемы практической хирургии. – Сб. научн. трудов под ред. проф. Н.А.Кузнецова. – 2000. – С. 110-116.

4.М.В.Хрусталева, Ю.И.Галлингер. Транспапиллярное дуоденобилиарное дренирование в лечении злокачественной и доброкачественной обструкции желчных путей // Симпозиум Эндоскопическое протезирование. – Тезисы Докладов. – Москва. – 2006. – С. 91-102.

5. А.В.Чжао, А.В.Вишневский. Современные принципы лечения больных с механической желтухой // Российский гастроэнтерологический журнал. – 1997. – №3. – С. 23-30.

6. W.R.Brugge. Bile duct strictures // URL: http://emedicine.medscape.com/article/186850-overv... (2013. 9 May).

7. G.Costamagna. Therapeutic biliary endoscopy // Endoscopy. – 2000. – №32. – Р. 209-216.

8. E.B. Da Silveira, A.N.Barkun, J.Romagnuolo et al. An economic evaluation from randomized trial data comparing ERCP to MRCP in suspected biliary obstruction // Gastrointest. Endosc. – 2007. - №65: AB95.

9. K.Huibregste, J.Haringsma, D.A.Cohen. Endoscopic stenting of the biliary tract and pancreatic duct // Procedures in gastroenterology. – 1997. – P. 173-192.

10. R.Kozarek. Biliary ERCP // Endoscopy. – 2007. – №39. – Р.11-16.